代谢功能障碍相关脂肪性肝病的流行病学研究
脂肪肝病研究历史悠久，可追溯至19世纪。1836年，Addison首次描述脂肪肝；1980年，“非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）”术语问世，用于定义与酒精性脂肪性肝炎组织学特征相似、但无酗酒史的进展性脂肪肝；1986年，“非酒精性脂肪肝病（NAFLD）”概念被引入。
随着对代谢综合征与NAFLD关系的深入研究，2020年，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MetabolicDysfunction Associated Steatotic Liver Disease，MASLD）被提议取代NAFLD，并于2023年正式启用。研究显示，酒精是MAFLD患者死亡率的关键预测因素，而胰岛素抵抗则是NAFLD患者死亡率的关键预测因素。作为全球常见慢性肝病，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）影响超四分之一成年人口，以肝脏脂肪变性与代谢紊乱并存为特征。
Zobair M. Younossi等人近期发表的《Epidemiology of MetabolicDysfunction - Associated Steatotic Liver Disease》一文，主要对MASLD流行病学特征、疾病负担、相关因素、现存问题及未来展望等方面展开阐述。
流行病学特征
（一）全球总体流行情况
近期的荟萃分析显示，2016- 2019年，全球38%的成年人患有MASLD，与1990 - 2006年相比增加了50%。预计到2040年，全球成年人中MASLD的患病率将增至55.4%。MASLD在全球的流行率存在地区差异，拉丁美洲的患病率最高，达44.4%，西欧最低，为25.1%。
（二）不同地区流行情况
1.北非和中东地区：该地区肥胖和2型糖尿病（type 2diabetes，T2D）等MASLD风险因素迅速增加，MASLD的患病率也随之上升。2020年的研究报告显示，该地区普通人群中MASLD的合并估计患病率为39.43%，T2D患者中则高达68.71%。预计埃及、土耳其和伊朗的MASLD病例数将位居前列。
2.亚洲地区：亚洲同样面临着MASLD患病率上升的问题。中国的MASLD发病率急剧上升，可能与人口老龄化有关，且地理分布存在差异，北方、西北和东部地区的患病率较高。韩国、日本等其他亚洲国家和地区也呈现类似趋势。在亚洲，MASLD相关的肝癌发病率和死亡率也在增加。一项针对亚洲的荟萃分析显示，与MASLD密切相关的NAFLD发病率为每1000人年50.01例，NAFLD患者中肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）年发病率为每1000人年1.8例，总体死亡率为每1000人年5.3例。
3.儿童和青少年群体：近十分之一的儿童和青少年患有MASLD，肥胖儿童的患病率更高。全球研究表明，15 - 29岁人群中，MASLD导致慢性肝病的患病率、发病率和死亡率上升。近期的一项荟萃分析指出，1997-2023年，儿童（≤18岁）中MASLD的总体患病率为13%（男性15%，女性10%），肥胖儿童中则高达47%，且男性患病率更高。
疾病负担
图对MASLD进展的当前认知
（一）与肥胖的关联
肥胖是MASLD的关键风险因素，二者流行趋势同步攀升。2016年，世界卫生组织数据表明，全球有6.5亿成年人肥胖，3.4亿5-19岁儿童超重或肥胖。2023年，世界肥胖联合会报告指出，若情况持续，到2035年，全球将有近20亿人肥胖，儿童肥胖率也会大幅增加。在超重或肥胖人群中，MASLD患病率颇高，超重人群达70%，肥胖人群为75%；MASH（MASLD的进展性疾病）的患病率在超重和肥胖人群中均为34%；纤维化（与死亡率密切相关的风险因素）在超重和肥胖人群中的患病率分别为20%和22%，其中F3 - F4期的晚期纤维化在超重和肥胖人群中的患病率均为7%。
（二）与2型糖尿病的关联
T2D与MASLD存在双向关系。预计到2035年，全球T2D患者将接近6亿，不同地区患病率差异较大。2016 - 2021年，T2D患者中MASLD的患病率为68.8%，较1990-2004年增加了13%。在T2D患者中，MASLD的患病率在东欧最高（80.6%），非洲最低（53.1%）。同时，MASLD与T2D的发生风险增加相关，研究表明，MASLD患者发生T2D的风险几乎增加一倍，且二者存在遗传关联，已发现15个核心基因与二者均相关。
图 2013年至2020年肥胖、T2D和NAFLD发病率同步上升
（三）与其他疾病的关联
1.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗被认为是肥胖、T2D和MASLD之间的病理生理联系。在MASLD患者中，约80%存在胰岛素抵抗，即使是体重指数正常的“瘦型MASLD”患者也不例外。胰岛素抵抗的发生可能与含patatin样磷脂酶域3（patatin-like phospholipase domain containing 3, PNPLA3）的单核苷酸多态性（single-nucleotidepolymorphism，SNP）有关，且无论PNPLA3状态如何，胰岛素抵抗对MASLD的发展均至关重要。携带PNPLA3 SNP的MASLD患者具有胰岛素抵抗性，可能需要更早更积极的治疗以预防不良肝脏结局。
2. 代谢综合征：早期研究表明，MASLD是代谢综合征的肝脏表现。代谢综合征患者中MASLD的患病率约为73%，而MASLD患者中代谢综合征的患病率为43%。代谢综合征的存在会使晚期纤维化的患病率几乎翻倍，当满足代谢综合征的所有五项标准时，晚期纤维化患病率可达30%。同时，MASLD也会增加代谢综合征的发生风险。
3. 心血管疾病：心血管疾病是MASLD患者的主要死因。MASLD与心血管疾病存在共同的代谢异常，可能相互作用增加患病风险。MASLD患者发生高血压的比例约为40% - 60%，且高血压的患病率和发病率随纤维化阶段增加而上升。研究还表明，MASLD患者发生心脏事件的风险增加，尤其是在纤维化程度为3 - 4期的患者中。
4. 慢性肾病：肝脏驱动的慢性、全身性低度炎症不仅与心血管疾病有关，还在慢性肾病的发展中起作用。研究证实，MASLD是慢性肾病发展的独立预测因素，会使慢性肾病（≥3期）的长期发病风险增加1.45倍。
5. 肝外癌症：MASLD患者发生肝外癌症的风险增加。不同研究表明，MASLD与多种肝外癌症相关，如结直肠癌、子宫癌等。荟萃分析显示，MASLD患者发生肺、乳腺、妇科或泌尿系统癌症的风险增加约1.2-1.5倍，肝外癌症的总体发病率为每1000人年10.58例。
6. 肝细胞癌：在MASLD患者中，肝细胞癌通常在肝硬化存在时发生，但也有少数患者在无肝硬化时发病。总体上，MASLD相关的肝细胞癌发病率为每1000人年1.25例，在伴有晚期纤维化的患者中，发病率高达每1000人年14.46例。
7. 肌肉减少症：肌肉减少症在MASLD患者中更为普遍，且与死亡率增加相关，会导致患者出现更多不良结局。
8. 生活质量、疲劳和经济负担：MASLD不仅影响临床结局，还会降低患者的健康相关生活质量，尤其是在身体活动和日常生活能力方面。疲劳在MASLD患者中较为常见，这与肝脏疾病引发的炎症和激素通路有关，还会导致认知功能下降、抑郁，并影响工作效率。MASLD还会带来较高的经济负担，这是由于医疗保健利用增加和生活质量下降所致。
总结
MASLD的患病率在全球范围内呈上升趋势，目前已影响超过38%的全球成年人口。它与多种疾病相关，严重影响患者的健康和生活质量，增加了医疗和社会成本。随着肥胖和T2D的流行，MASLD的患病率预计将继续上升。通过改变疾病名称和开发风险分层和治疗算法等措施，有望提高对MASLD的认识和干预效果，但仍需进一步的研究和全球行动，以有效应对这一日益严重的公共卫生问题。
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